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Angola
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Anguilla
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Antigua & Barbuda
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Ascension Island
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St. Helena
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France +33
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Afghanistan
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Albania
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Algeria
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Andorra
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Angola
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Tuvalu
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+1
Uganda
+256
Ukraine
+380
United Arab Emirates
+971
United Kingdom
+44
United States
+1
Uruguay
+598
Uzbekistan
+998
Vanuatu
+678
Vatican City
+39
Venezuela
+58
Vietnam
+84
Wallis & Futuna
+681
Western Sahara
+212
Yemen
+967
Zambia
+260
Zimbabwe
+263
Åland Islands
+358
Situation familiale : *
Choisissez
Célibataire
En couple
Mariés
Mono-parentale
Pacsés
Séparé(e)
Union libre
Veuf / Veuve
Nombre d'enfants dans la fratrie
1
2
3
4
5
6 et plus
Quelles sont vos attentes ?
Autres
De l'aide pour la scolarité
De l'appui pour trouver un professionnel
Des activités pour les parents pour créer du lien et échanger avec d'autres parents
Des activités pour mes enfants pour créer du lien avec d'autres enfants
Des ateliers d'échanges avec des professionnels
Des cafés parents
Des conseils pour la vie quotidienne
Des informations sur le haut potentiel
Comment avez-vous connu l'ANPEIP ? *
Autre
Bouche à oreille
Café-parent
Conférence
Education nationale
Forum des associations
Internet
Presse
Professionnel de santé
Commentaires (autres attentes, précisions sur le contexte familial, etc ...)
ENFANT 1 (attestation de HP à télécharger)
Nom *
Prénom *
Sexe *
Choisissez
Autre
Féminin
Masculin
Date de naissance *
ATTESTATION (Téléchargez l'attestation de haut potentiel pour un de vos enfants) *
Parcours scolaire *
Choisissez
Instruction en famille
Parcours classique
Redoublement(s)
Saut(s) de classe
Saut(s) et redoublement(s)
Situation scolaire actuelle
Choisissez
Autre
CNED règlementé
Collège
Déscolarisé / Instruction en famille
Elémentaire
Etudes supérieures
Lycée
Maternelle
Etablissement scolaire : Nom
Etablissement scolaire
Choisissez
Privé hors contrat d'association avec l'état
Privé sous contrat d'association avec l'état
Public
Concerné par des troubles associés ?
autre : vous pouvez renseigner le champ libre
Dyscalculie
Dysgraphie
Dyslexie
Dysoralité
dysorthographie
Dysphasie
Dyspraxie
Hypersensibilité
Non
Pas à ma connaissance
TDA/H
TOP
TSA
Commentaires
ENFANT 2
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Autre
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
Instruction en famille
Parcours classique
Redoublement(s)
Saut(s) de classe
Saut(s) et redoublement(s)
Situation scolaire actuelle
Choisissez
Autre
CNED réglementé
Collège
Elémentaire
Etudes supérieures
Instruction en famille / Déscolarisé
Lycée
Maternelle
Etablissement scolaire : Nom
Etablissement scolaire
Choisissez
Privé hors contrat d'association avec l'Etat
Privé sous contrat d'association avec l'Etat
Public
Concerné par des troubles associés ?
Autre
Dyscalculie
Dysgraphie
Dyslexie
Dysorthographie
dysphasie
Dyspraxie
Non
Pas à ma connaissance
TDA/H
TOP
TSA
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En cours
Non
Oui
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre
Inconnu
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passer le test : Nom et prénom
Ville du psychologue
Psychologue ayant fait passer le bilan
Choisissez
Autre
Neuropsychologue
Psychologue de l'Education Natioanle
Psychologue du CMPP ou CMPEA
Psychologue en libéral
Précisions (autres troubles, situation particulière, type de test ...)
ENFANT 3
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Autre
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
Autre
CNED Règlementé
Collège
Elémentaire
Etudes supérieures
Lycée
Maternelle
déscolarisé / Instruction en famille
Concerné par des troubles associés ?
Dyscalculie
Dysgraphie
Dyslexie
Dysoralité
Dysorthographie
Dysphasie
Dyspraxie
Non
Pas à ma connaissance
TDA/H
TOP
TSA
Etablissement scolaire : Nom
Etablissement scolaire
Choisissez
Privé hors contrat d'association avec l'Etat
Privé sous contrat d'association avec l'Etat
Public
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En cours
Non
Oui
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre
Inconnu
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passer le test : Nom et prénom
Psychologue ayant fait passer le bilan
Choisissez
Autre
Neuropsychologue
Psychologue
Psychologue de l'Education Nationale
Psychologue en CMP ou CMPEA
Ville du psychologue
Précisions (autres troubles, situations particulières, type de test ...)
ENFANT 4
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Autre
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
Instruction en famille
Parcours classique
Redoublement(s)
Saut(s) de classe
Saut(s) et redoublement(s)
Situation scolaire actuelle
Choisissez
CNED règlementé
Collège
Elémentaire
Etudes supérieures
Lycée
Maternelle
autre
déscolarisé / Instruction en famille
Etablissement scolaire : Nom
Etablissement scolaire
Choisissez
Privé hors contrat d'association
Privé sous contrat d'association
Public
Concerné par des troubles associés ?
Dyscalculie
Dysgraphie
Dyslexie
Dysoralité
Dysorthographie
Dysphasie
Dyspraxie
Non
Pas à ma connaissance
TDA/H
TOP
TSA
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En cours
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre
Inconnu
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passer le test : Nom
Psychologue ayant fait passer le test
Choisissez
Autre
Neuropsychologue
Psychologue
Psychologue de l'Education Nationale
Psychologue en CMP / CMPEA
Ville du psychologue
Précisions (autres troubles, situations particulières, type de test ...)
INFORMATIONS ENFANT 5
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysphasie
dyspraxie
( non )
( pas à ma connaissance )
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passer le test : Nom et Prénom
Psychologue ayant fait passer le test : Adresse
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