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République centrafricaine
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Saint-Christophe-et-Niévès
Saint-Marin
Saint-Martin (partie néerlandaise)
Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
Sainte-Lucie
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Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
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Slovénie
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Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
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Tokelau
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Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
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Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
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État
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BRETAGNE
CARAIBE
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DAUPHINE
EST (Délégation)
HAUTE-SAVOIE
ILE DE FRANCE
LOIRET
LYON
MANCHE (Délégation)
OCCITANIE
PAYS DE L'ADOUR
PAYS DE LOIRE (Délégation)
PROVENCE
REUNION
SAVOIE
INFORMATIONS PARENTS
P/ MERE (ou PARENT 1) : Nom *
P/ MERE (ou PARENT 1) : Prénom *
P/ PERE (ou PARENT 2) : Nom
P/ PERE (ou PARENT 2) : Prénom
P/ Situation familiale des parents :
Choisissez
Autre
Célibataire
En couple
En instance de séparation
Mono-Parentale
Séparé.e / divorcé.e / veuf.ve
P/ Email secondaire (ne rien inscrire si identique à l'Email principal)
INFORMATIONS ENFANT 1 (Mentionné dans l'attestation)
E1/ Nom *
E1/ Prénom *
E1/ Sexe *
Choisissez
Féminin
Masculin
E1/ Date de naissance *
E1/T/ Date du test
E1/T/ Type de test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
E1/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Nom
E1/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Prénom
INFORMATIONS ENFANT 2
E2/ Nom
E2/ Prénom
E2/ Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
E2/ Date de naissance
E2/S/ Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
E2/S/ Situation actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
E2/S/ Etablissement scolaire : Nom
E2/S/ Etablissement scolaire : Code postal
E2/S/ Etablissement scolaire : Ville
E2/S/ Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
E2/S/ Activités en dehors de l'école ?
E2/T/ A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
E2/T/ Date du test
E2/T/ Type de test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
E2/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Nom
E2/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Prénom
E2/C/ Champ libre
INFORMATIONS ENFANT 3
E3/ Nom
E3/ Prénom
E3/ Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
E3/ Date de naissance
E3/S/ Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
E3/S/ Situation actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
E3/S/ Etablissement scolaire : Nom
E3/S/ Etablissement scolaire : Code postal
E3/S/ Etablissement scolaire : Ville
E3/S/ Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
E3/S/ Activités en dehors de l'école ?
E3/T/ A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
E3/T/ Date du test
E3/T/ Type de test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
E3/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Nom
E3/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Prénom
E3/C/ Champ libre
INFORMATIONS ENFANT 4
E4/ Nom
E4/ Prénom
E4/ Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
E4/ Date de naissance
E4/S/ Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
E4/S/ Situation actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
E4/S/ Etablissement scolaire : Nom
E4/S/ Etablissement scolaire : Code postal
E4/S/ Etablissement scolaire : Ville
E4/S/ Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
E4/S/ Activités en dehors de l'école ?
E4/T/ A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
E4/T/ Date du test
E4/T/ Type de test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
E4/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Nom
E4/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Prénom
E4/C/ Champ libre
INFORMATIONS ENFANT 5
E5/ Nom
E5/ Prénom
E5/ Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
E5/ Date de naissance
E5/S/ Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
E5/S/ Situation actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
E5/S/ Etablissement scolaire : Nom
E5/S/ Etablissement scolaire : Code postal
E5/S/ Etablissement scolaire : Ville
E5/S/ Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
E5/S/ Activités en dehors de l'école ?
E5/T/ A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
E5/T/ Date du test
E5/T/ Type de test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
E5/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Nom
E5/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Prénom
E5/C/ Champ libre
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