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État
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AQUITAINE
BOURGOGNE
BRETAGNE
CARAIBE
COTE D'AZUR
DAUPHINE
EST (Délégation)
HAUTE-SAVOIE
ILE DE FRANCE
LOIRET
LYON
MANCHE (Délégation)
OCCITANIE
PAYS DE L'ADOUR
PAYS DE LOIRE (Délégation)
PROVENCE
REUNION
SAVOIE
J'autorise la publication des photos de ma famille dans les publications de l'association *
Choisissez
NON
OUI
Je m’engage à respecter statuts et règlement intérieur (à télécharger sur le site internet) *
OUI
INFORMATIONS PARENTS
MERE (ou PARENT 1) : Nom *
MERE (ou PARENT 1) : Prénom *
MERE (ou PARENT 1) : Profession
PERE (ou PARENT 2) : Nom
PERE (ou PARENT 2) : Prénom
PERE (ou PARENT 2) : Profession
Situation familiale des parents : *
Choisissez
Autre
Célibataire
En couple
En instance de séparation
Mono-Parentale
Séparé.e / divorcé.e / veuf.ve
Email secondaire (ne rien inscrire si identique à l'Email principal)
CAF/ Numéro allocataire (L'ANPEIP fonctionne au moyen de subventions de la CAF)
Adhérez-vous à d'autres associations ? *
Comment avez-vous connu l'ANPEIP ? *
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
lors d'un café-parent
lors d'une conférence
lors d'un forum
par internet
par la famille
par la presse
par un ami
par un professionnel de l'éducation nationale
par un professionnel de santé
Quelles sont vos attentes ? *
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INFORMATIONS ENFANT 1 (Mentionné dans l'attestation)
Nom *
Prénom *
Sexe *
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance *
Parcours scolaire *
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ? *
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test *
Nom du test *
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passé le test : Nom et prénom *
Psychologue ayant fait passé le test : Adresse *
Commentaires
INFORMATIONS ENFANT 2
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passé le test : Nom et prénom
Psychologue ayant fait passé le test : Adresse
Commentaires
INFORMATIONS ENFANT 3
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passé le test : Nom et prénom
Psychologue ayant fait passé le test : adresse
Commentaires
INFORMATIONS ENFANT 4
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passé le test : Nom et prénom
E4/T/ Psychologue ayant fait passé le test : Adresse
Commentaires
INFORMATIONS ENFANT 5
Nom
Prénom
Sexe
Choisissez
Féminin
Masculin
Date de naissance
Parcours scolaire
Choisissez
a redoublé une(des) classe(s)
a sauté une(des) classe(s)
les deux (sur toute une scolarité, c'est possible...)
ni l'un ni l'autre
Situation scolaire actuelle
Choisissez
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
au collège
au lycée
déscolarisé / Cned
déscolarisé / Instruction en famille
en maternelle
en primaire
en études supérieures
Etablissement scolaire : Nom et adresse
Concerné par des troubles des apprentissages ?
( autre : vous pouvez renseigner le champ libre )
( non )
( pas à ma connaissance )
dyscalculie
dysgraphie
dyslexie
dysorthographie
dysplasie
dyspraxie
troubles de l'attention AVEC hyperactivité
troubles de l'attention SANS hyperactivité
Activités extrascolaires
A t-il passé un test de QI ?
Choisissez
En attente de rendez-vous ou de compte rendu
NON
OUI
Date du test
Nom du test
Choisissez
Autre (vous pouvez renseigner le champ libre)
Je l'ignore
WAIS (plus de 16 ans)
WISC (de 6 à 16 ans)
WPPSI (de 3 à 6 ans)
Psychologue ayant fait passé le test : Nom et Prénom
Psychologue ayant fait passé le test : Adresse
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